＜修理申し込みフォーム＞

(下記の項目のご入力をお願いします。
スタッフのチェック後に最後の「送信」ボタンをクリックして下さい。
ご入力頂いたお客様のメールアドレスへも控えのメールが送信されます。)

＜受付日＞
(入力欄の右にあるボタンをクリック後、表示された
カレンダー内の今日の日付をタッチして下さい。)
　...

お名前
　

ふりがな

性別
　 男性　 女性

年齢
　 10代  20代  30代  40代  50代  60代以上

メールアドレス
　

電話番号
　

iPhoneの画面ロック パスコード/パスワード
　＜パスコード解除法＞

☆郵便番号入力後「 自動的」に都道府県、住所が入力されます。

郵便番号：

都道府県：

住所　　：

当店をお知りになったきっかけ
　 Google Yahoo 紹介 店頭 Facebook Twitter メディア その他

ご紹介頂いた方のお名前(店名)
　

主な故障内容（複数選択可）
　 ガラス割れ　　　　　　 液晶破損/不良　　　　　　 水没　

　 ホームボタン不良　　　 バッテリー不良 　　　　　 ボリュームボタン不良　

　 充電不良　　　　　　　 スリープボタン不良 　　　 通話不良(相手の声が聞こえない)

　 起動しない　　　　　　 底面スピーカー不良　　　  通話不良(自分の声が伝わらない)

　 バックパネル破損　　　 カスタム依頼　　　　　　  その他不良　

　 キーボード不良　　　　 ハードディスク不良　　　  メモリー交換　

内部データのバックアップはお済みですか？
 Yes／はい No／いいえ

(内部データの保全、補償はできませんのでお客様で管理をお願い致します。)

(Macシリーズのみ)破損したハードディスクの完全処分
　 処分を依頼 処分しない

(修理依頼前にハードディスクを初期化していただいて構いません。)

注意事項/同意事項 (必ずお読み下さい)
　＜注意事項/同意事項＞

注意/同意事項に同意して頂けましたか？
　 Yes / はい　

ー 以降の項目はスタッフが入力致します。ー

修理されるiPhone/MacBook/Apple製品の機種をお選びください。
　＜機種区別の方法＞

　 6S　 6Splus　 6　 6plus　 5S　 5C　 5　 4S　 4　 iPad　 iPad2　 iPad3　 iPad4　 iPadAir　 iPadmini　 iPod Touch-nano　 MacBook Pro　 MacBook Air　 MacBook Retina　 MacBook iMac　

ガラスカラー (ホームボタンの色)をお知らせください。
 ホワイト　 ブラック　 その他

ストレージ容量
 8GB  16GB  32GB  64GB  128GB  その他

水没の有無
 有り 無し

IMEIナンバー(シリアル番号）
　

JailBreak
　 有り 無し

予定作業内容
　

見積金額
　

スタッフ記述
　

傷、破損箇所
　

　← 最後にクリック！

お疲れさまでした。