＜発送修理用 受付フォーム＞

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＜受付日＞
(入力欄の右にあるボタンをクリック後、表示された
カレンダー内の今日の日付をタッチして下さい。)
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性別
　 男性　 女性

年齢
　 10代  20代  30代  40代  50代  60代以上

メールアドレス
　

電話番号
　

iPhoneの画面ロック パスコード/パスワード
　＜パスコード解除法＞
　

☆郵便番号入力後「 自動的」に都道府県、住所が入力されます。

郵便番号：

都道府県：

住所　　：

当店をお知りになったきっかけ
　 Google Yahoo 紹介 店頭 Facebook Twitter メディア その他

ご紹介頂いた方のお名前(店名)
　

主な故障内容（複数選択可）
　 ガラス割れ　　　　　　 液晶破損/不良　　　　　　 水没　

　 ホームボタン不良　　　 バッテリー不良 　　　　　 ボリュームボタン不良　

　 充電不良　　　　　　　 スリープボタン不良 　　　 通話不良(相手の声が聞こえない)

　 起動しない　　　　　　 底面スピーカー不良　　　  通話不良(自分の声が伝わらない)

　 バックパネル破損　　　 カスタム依頼　　　　　　  その他不良　

　 キーボード不良　　　　 ハードディスク不良　　　  メモリー交換　

修理されるiPhone/MacBook/Apple製品の機種をお選びください。
　＜機種区別の方法＞

　 6S　 6Splus　 6　 6plus　 5S　 5C　 5　 4S　 4　 iPad　 iPad2　 iPad3　 iPad4　 iPadAir　 iPadmini　 iPod Touch-nano　 MacBook Pro　 MacBook Air　 MacBook Retina　 MacBook iMac　

ガラスカラー (ホームボタンの色)をお知らせください。
 ホワイト　 ブラック　 その他

ストレージ容量
 8GB  16GB  32GB  64GB  128GB  その他

水没の有無
 有り 無し

JailBreak
　 有り 無し

IMEIナンバー(シリアル番号）
　＜IMEIナンバー(シリアル番号）確認法＞
　

内部データのバックアップはお済みですか？
 Yes／はい No／いいえ

(内部データの保全、補償はできませんのでお客様で管理をお願い致します。)

(Macシリーズのみ)破損したハードディスクの完全処分
　 処分を依頼 処分しない

(修理依頼前にハードディスクを初期化していただいて構いません。)

傷、破損箇所、その他連絡事項
　

注意事項/同意事項 (必ずお読み下さい)
　＜注意事項/同意事項＞

注意/同意事項に同意して頂けましたか？
　 Yes / はい　

発送して頂くものは基本的に本体のみです。

カバーやアクセサリーなどの付属品は他のお客さまの物と

混ざる可能性もあり、当ショップで管理はできません。

紛失、破損の場合も補償はできませんのでご了承下さい。

　← 最後にクリック！

お疲れさまでした。